发生了保险纠纷,一定要上法院吗?

保险所产生的相关争议,一开始会建议先向其保险公司,若处理结果还无法接受,则可进一步向上申请评议。

发生了保险纠纷,一定要上法院吗?

在过去,保发中心为了处理保户的理赔争议,有成立,可免费提供调解这些纠纷。后来,因应金融消费者保护法,保发中心停止其理赔谘询、申诉、调处等业务(101年1月1日),改由「财团法人金融消费评议中心」(简称评议中心)处理其争议。

实务上,像理赔争议这类状况,在保险公司拒赔后,若保户有其法根据(如保单条款、法规等),认为不该拒赔,向保险公司申诉仍未果时,就能向保险公司要求寄发拒赔函,便可依其函,进一步申请评议。

◎ 申诉流程

依据金融消费者保护法第十三条规定,发生保险纠纷需要申诉时,其申诉的流程:

1.向保险公司提出申诉

保户应先向保险公司提出申诉,不得直接向评议中心提出申诉。

2.三十天回应期限

申诉后的三十日内,保险公司必须处理,并回应保户其状况。

3.六十天内向评议中心申诉

保户若不接受其处理结果,或是保险公司逾期未处理,保户可于收到结果后,或是三十日逾期之日起,在六十天内,填写申请书,备齐相关文件后,向评议中心申诉。

要注意,若已向评议中心申诉后,要撤销时,得填妥撤回书。

◎ 不受理评议的状况

评议中心处理的,不单只是保险的理赔争议,基本上,保险公司与保户之间,因商品或服务所产生的民事争议,都是可以申诉评议的,但有几种情形,根据金融消费者保护法第二十四条(http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=G0380226)的规定,是可以不受理的:

1.申请不合程式。(应填具申请书及具齐相关资料,否则不符合其程序)

2.非属金融消费争议。

3.未先向金融服务业(保险公司)申诉。

4.向金融服务业(保险公司)提出申诉后,金融服务业(保险公司)处理申诉中尚未逾三十日。

5.申请已逾法定期限。

6.当事人不适格。

7.曾依本法申请评议而不成立。

8.申请评议事件已经法院判决确定,或已成立调处、评议、和解、调解或仲裁。

9.其他主管机关规定之情形。

◎ 评议中心受理后

评议中心会先协助釐清问题的争议点,针对双方相关的资料进行审查,并试行调处,若是调处不成,则会交由评议委员会做评议,并于审议后做出评议决定。

◎ 评议中心的决定

评议中心若决议保险公司须给付保户金额时,在「一定额度」之下,保险公司应接受;倘若决议「超过」一定额度,当保户愿意接受「缩减」至一定额度时,保险公司也应接受。根据公告(http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/101regu08.htm),其一定额度是指:

1.保险业所提供之财产保险给付、人身保险给付(不含多次给付型医疗保险金给付)及投资型保险商品或服务,其一定额度为新台币 100 万元。

2.保险业所提供多次给付型医疗保险金给付,及非属保险给付争议类型(不含投资型保险商品或服务),其一定额度为新台币 10 万元。

举例来说,某保户申请实支医疗险,理赔金额为15万元,理赔评议中心决议某保险公司,需理赔保户13万元,此时,保险公司若拒绝,则此评议不成立;倘若保户愿意接受理赔金降到10万元(一定额度),则保险公司应不得拒绝给付10万元理赔金。

决议的结果,若保险公司及保户双方都接受,则申诉事件到此告一段落;若是不接受,保户则须从其他途径寻求帮助,如法院。

835小编提醒,求偿金额在100万(如重疾险)或10万(如实支医疗险)以下时,可多利用评议中心。基于金融消费者保护法,评议中心具有一定程度的保障,请务必捍卫自己的权益。申诉过程中,常见的问题,可参阅「财团法人金融消费评议中心」,若还不清楚,可直接电洽金融消费者申诉专线,0800-789885,会有专人协助唷!

作者简介发生了保险纠纷,一定要上法院吗?

从爱与关怀的角度出发,重新审视保险,回归到保障的本质,透过轻鬆的图文来说明保险,使保险变得好Easy,让大家能够做保险的主人。

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